WARFMADİN Kullanım Kılavuzu

Warfarin Nedir ?

Halk arasında “kan sulandırıcı” olarak bilinen ilaçlardan bir tanesidir. Aslında kanı sulandırmaz, sululuğunu artırmaz, oluşan pıhtıyı eritmez. Sadece pıhtılaşmayı ve oluşan pıhtının büyümesini engeller. Biz tıp dilinde bu ilaçları “anti-koagülan” olarak adlandırıyoruz. Türkçe tam karşılığı olarak; “pıhtı önler ilaç” demek daha doğru olacaktır. Ancak hastalarımızın diline bu ilaç “kan sulandırıcı” olarak yerleştiği için ben de bu makalede, anlaşılmayı kolaylaştırmak için zaman zaman “kan sulandırıcı” ifadesini kullanmayı tercih edeceğim.

Beyne pıhtı atması (inme, felç), bacak damarlarında pıhtı oluşması (Derin Ven Trombozu), akciğere pıhtı atması (Pulmoner Emboli) gibi hastalıkların tedavisi ve tekrarlarının engellenmesinde, kalp ritm bozukluklarında (Atriyal Fibrilasyon=AF) kalbin içinde oluşabilecek pıhtıların  engellenmesinde, metalik kalp kapak protezine sahip hastalarda kapakların üzerinde pıhtı oluşumunun engellenmesinde on yıllardır kullanılmaktadır.

İlaç 1954’ten beri COUMADİN markasıyla bilinmektedir. Yakın zamana kadar ülkemizde de bu ad ile bilinmekte iken, artık sadece WARFMADİN marka adıyla eczanelerde yer almaktadır. Hastalarımız artık bu ad ile tanıdıkları için, ben de makalenin geri kalanında etken madde olan “warfarin” yerine sıklıkla piyasa adı olan “Warfmadin” adını kullanacağım.

Kardiyolojide kullandığımız bir çok ilaca değil de Warfmadin’e özel bir makale yazmamızın nedenine gelince…

Son yıllarda yeni pıhtı önler ilaçların kullanıma girmesi ile kullanım alanı daralsa da, “mekanik kalp kapak protezi” olanlarda, orta-ileri derece romatizmal mitral kapak darlığı olan ritim bozukluğu (AF) hastalarında ve ileri seviye böbrek yetersizliği olup diğer pıhtı engelleyici ilaçları kullanmaları sakıncalı olan hastalarda bugün için hâlâ alternatifsiz tek ilaçtır. Böyle önemli, hayat kurtaran ve yaşam kalitesini koruyan bir ilaç olmasına rağmen, başarıyla kullanılması, istenen etkinin tam olarak sağlanabilmesi ve yan etkilerinden kaçınılması çoğu zaman kolay değildir. Çünkü ilacın kimde hangi dozda yeterli etkiyi sağlayacağı, hangi dozda yan etkilerin özellikle de kanamaların oluşabileceği önceden bilinemez. İlacın yeterli etkinliği oluştuğunda, aynı dozda kullanılmaya devam edilse bile zamanla eşlik eden hastalıklar, enfeksiyonlar, kullanılan ilaçlar,  beslenme alışkanlıklarındaki değişiklikler gibi etkenler, ilacın pıhtı önleyici etkisini değiştirebilir. Bu nedenle sabit ve devamlı olarak gereken etkiyi sağlamak ve pıhtı oluşumu ile yaşanabilecek ciddi hastalıkları engelleyebilmek için, ilacın kullanım kurallarına mutlaka uymak gerekir. Bu kullanım kurallarına uyulmadığında, hayat kurtarmak ve yaşam kalitesini korumak için kullandığımız bu ilaç, yaşamımızı ve yaşam kalitemizi bizzat kendisi tehdit etmeye başlar.

İşte bu nedenle bu ilaca özel bir makale yazmak ve  Warfmadin kullanmak zorunda olanlara, doğru ve güvenli kullanımın kurallarından bahsetmek istedim. Uzunca olacak ama,  bu yazı herkesin okuması için değil zaten… Sadece kendisi ya da bakımını üstlendiği bir yakını  Warfmadin kullanan kişiler için yazılmıştır. İşte bu muhatapların sonuna kadar okumasını, zaman zaman tekrar gelip okumasını tavsiye ederim.

Sözün burasında toksikolojinin babası sayılan Paraselsus’un (1493 – 1541)  şu sözünü hatırlatmam gerekiyor:  “Bütün maddeler (ilaçlar) zehirdir. İlaç ile zehiri ayıran; dozudur”

Neden Warfmadin hakkında konuşurken, içinde “zehir” geçen bu sözü özellikle hatırlatmak istedim;  buyrun ve ilacın tarihine bakalım… Anlayacaksınız…

Warfarin’in Kısa Tarihçesi

1920’li yılların başlarında Kuzey Amerika’da ve Kanada’da bir tatlı yonca  çeşidinin küflenmiş halini yiyen sığırlarda kanamaların oluştuğu gözlemlenmiş. 1939’da Wisconsin Üniversitesinde bir kimyager olan Dr. Karl Paul Link, hayvanlarda kanamaya neden olan bu molekülün, tarçın gibi bitkilerde bulunan ve özellikle tatlı yoncada bol miktarda bulunan kumarin’in, küflenme sonucunda dönüştüğü bir molekül olduğunu keşfetti ve bu moleküle “dikumarol” adını verdi.

Bu molekülün kanın pıhtılaşmasını engelleyerek kanamaya sebep olduğu anlaşıldığından, bir yandan “insanlarda pıhtılaşma sebebiyle oluşan hastalıklarda kullanılabilir miyiz?” diye, diğer taraftan da o yılların önemli problemi olan “farelerle mücadelede kullanabilir miyiz?” diye araştırmalar yapılmaya başlanmış. İkinci hedefe daha erken ulaşılmış.

Dr. Link laboratuvarında, dikumarol’ün fareleri daha kuvvetli öldürebilecek değişik bir formunu (varyantını) üretti. Bu üretim araştırmalarına sponsor olan WARF (Wisconsin Alumanuae Resarch Foundation) vakfının ismi ve “kumarin” kelimesinin son dört harfi birleştirerek bu yeni moleküle “WARFARİN” adını verdi. Ardından 1950 yılında ilk kez bir fare zehri olarak “d-CON” marka adıyla piyasaya sürüldü. O yıllardan bugüne kadar warfarin hâlâ fare zehiri olarak kullanılmakta ve fareleri kanatarak öldürmektedir.  Resimde görülen fare zehrini (Racumin) yaşı 40’ın üzerinde olanlar ve özellikle Anadolu’da yaşayanlar daha iyi hatırlayacaklardır…

1951 yılında, intihar amacıyla warfarin içen bir askerin, dikumarolün panzehiri olduğu bilinen K vitamini ile tedavi edilebilmesi, fare zehri olarak piyasada bulunan ilacın insanlarda da kullanılabilmesinin önünü açtı. Çünkü kalp krizi ve felçlerin kanın damar içinde pıhtılaşması sonucu geliştiği biliniyordu. Pıhtılaşmayı zorlaştıran bir ilaç bu hastalıklara bağlı ölüm ve sakatlığı önleyebilirse çok faydalı olabilirdi. Nihayetinde 1954 yılında warfarin insanlarda tıbbi kullanım için onay aldı ve COUMADİN ticari ismi ile piyasaya çıktı. Amerikan başkanı Eisenhover’ın 1955 yılında kalp krizi geçirdikten sonra Coumadin ile tedavi edilmesi ilacın bilinirliğini ve yaygın kullanımını artırdı. Böylece başlangıçta fare zehiri olarak kullanılan bir molekül 70 yıldır hayat kurtarmakta olan bir ilaca dönüştü. 

Paraselsus’un yukardaki sözünden yola çıkarak diyebiliriz ki; aslında tüm ilaçlar için geçerli olan “uygun doz/dozun ayarlanması” kuralı, Warfarin için daha önemli ve daha vazgeçilmezdir. Yazının devamında Warfarin’i daha yakından tanıyacağız ve kullanım kurallarını öğreneceğiz. Sabırla okumaya devam edelim. Hele siz ya da bakımını üstlendiğiniz bir yakınınız bu ilacı kullanıyorsanız, lütfen sonuna kadar okuyunuz.

WARFMADİN Nasıl Etkili Olur?

Gelin futbol diliyle konuşalım yine… Kanımızda birbirine rakip olarak yarışan iki futbol takımı (sistem) vardır. Birisi; kanı sürekli akışkan tutan ve damar içinde pıhtılaşmayı engelleyen takım; bu takımın adı “sulandırıcılar” olsun. Diğeri; kanı pıhtılaştırmakla görevli, olası bir kanamada pıhtı oluşturarak kanamayı durduracak takım; bu takımın da adı “pıhtıcılar” olsun. Bu iki takımın oyuncuları kanda belirli bir denge halinde bulunurlar. Bu denge bir yandan kanın akışkanlığı sağlarken diğer yandan bir kanama durumunda gecikmeden pıhtılaşmayı sağlayarak kanamayı durdurur.

Kalp ya da damar içinde kanın kolayca pıhtılaşmasına sebep olabilecek bir durum varsa; “pıhtıcılar takımının” gücünü azaltacak ilaçlar vererek, pıhtı oluşumunu engelleyebiliriz. Tabiri caizse; denge halinde olan iki takımdan, “sulandırıcılar takımı” lehine olacak şekilde, “pıhtıcılar takımına” çelme takarız.  İşte bu çelmeyi “Warfmadin” ile takarız. Sulandırıcılar takımının az farkla galip gelmesini sağlayarak pıhtı oluşumunu engelleriz.

Pıhtıcılar  takımının yıldız oyuncularının (Faktör II, VII, IX ve X, Protein C,S) maça çıkabilmeleri (karaciğerde üretilebilmeleri) için K-Vitaminine ihtiyaçları vardır. Bu vitaminin etki etmesini engellediğimizde, yıldız oyuncular maça çıkamaz, “pıhtıcılar takımı” mağlup olur ve pıhtı oluşması engellenir. İşte Warfmadin’in yaptığı iş tam olarak budur. K vitamininin karaciğerde aktif rol almasına engel olarak pıhtılaşmayı belli ölçüde önlenmiş olur.

(Umarım futbol dili, konunun anlaşılmasına yardımcı olmuştur :)))

Warfmadin ne kadar yüksek dozda verilirse, K-Vitaminini ve sonuç olarak pıhtılaşmayı o ölçüde engeller. Aşırı dozlar kullanıldığında, faydalı pıhtıların da oluşumu engellenerek, kanamalara ve kanamaların durmamasına neden olur. İşte bu durumlarda damardan K-Vitamini vererek (yani önce çelme taktığımız takıma bu sefer yardım ederek), Warfmadin’in aşırı etkisini engelleyebiliriz. Yani diyebiliriz ki; K-Vitamini, Warfmadin ile oluşan aşırı etkilerin/zehirlenmelerin panzehiridir.  

WARFMADİN’in Etkisi Nasıl Anlaşılır?

WARFMADİN ağızdan alındıktan sonra ince bağırsaktan emilir, karaciğerde ve böbreklerde işlenir. Pıhtılaşmayı önleyici etkinin başlaması için en az 48 saat gereklidir. Etki ortalama 4-5 gün sonra istenen düzeylerde olacaktır. Bu nedenle eğer kanı hemen sulandırmak isteyeceğimiz önemli bir durum varsa, Warfmadin’in etkisi hemen başlamayacağı için, istediğimiz seviyeye ulaşana kadar beraberinde, “heparin” adlı omuzdan ya da göbek çevresinden yapılan kan sulandırıcı iğneyi de kullanmamız gerekebilir.

Yukarda bahsettiğimiz gibi Warfmadin oldukça değişken bir etkiye sahiptir. Aynı kişide aynı dozda kullanılmaya devam edilse bile aşağıda belirteceğimiz birçok faktöre bağlı olarak etkisi değişkenlik gösterebilir. İşte bunca değişkenlik  içinde, hastamızda pıhtı oluşumunu engelleme hedefimize ulaşıp ulaşamadığımızı ölçebilmemiz gerekmektedir.

Bunun için kullandığımız test Protrombin Zamanı (PT) ve onun uluslararası standardize edilmiş hali olan “INR TESTİ”dir. INR’nin normal insanlardaki değeri 1.0 civarındadır. Warfmadin kullandıkça INR’nin yükselmesi, kanın sulandığı anlamına gelir.

INR Kaç Olmalıdır?

Ölçümlerde hedef aralığın dışındaki değerlerde mutlaka doktorunuzla görüşmelisiniz.

Eğer INR değeri 5 ve üzerinde ise hemen WARFMADİN almayı kesip doktorunuz ile görüşmeniz gerekir.

Eğer INR 10 ve üzerinde ise veya Warfmadin kullanırken herhangi bir olağan dışı kanama varsa (kendiliğinden dişeti kanaması, burun kanaması, göze kan oturması, idrardan veya dışkıdan kan gelmesi, travma olmaksızın vücutta morluklar vb.) hemen WARFMADİN‘i kesip doktorunuza veya en yakın sağlık kuruluşuna başvurun.

WARFMADİN Nasıl Kullanılır? 

WARFMADİN ağızdan günde tek doz olarak alınır. Genellikle her gün 5 mg (1 tablet) olarak başlanır. Yüksek dozla başlamak önerilmez. Çocuklarda, yaşlı hastalarda, başka hastalığı olanlarda daha düşük dozda başlamak gerekebilir…

İlaca başlamadan önce vücudun normal (bazal) PT-INR değerleri belirlenir. İlaca başladıktan 5-7 gün sonra INR ölçümü yapılır. Sonuca göre doz ayarlanıp kısa süre sonra tekrar INR bakılır. Hedef seviyelere ulaşınca da her ay bir kez ölçüm mutlaka yapılmalıdır.

İlacı her gün aynı saatte almak önemlidir. İlaç ve gıda etkileşimlerinden kaçınmak ve bu şekilde daha sabit bir INR değeri sağlamak için, diğer ilaçlar ve yemeklerden en az 1.5 saat, tercihen 2 saat önce ya da sonra,  bir bardak su ile alınmalıdır. En uygun saat öğlen ve akşam yemeklerinin ortasına denk gelen saat 15:00  – 16:00 civarı ya da gece yatmaya yakın saatlerde almaktır.

Ben genellikle hastalarıma “gece yatmadan hemen önce, boş mideye,  en az bir bardak su ile ” alınması tavsiye ediyorum.  Bu saatin diğer ilaçlar ve yiyeceklerden en uzak saat olduğunu ve hatırlanmasının daha kolay olduğunu düşünüyorum. Takip ettiğim hastalarımda da, bu saatte alınan WARFMADİN ile, uyumun daha iyi olduğunu,  ilaç unutmanın daha az olduğunu ve daha sabit bir INR seviyesinin yakalandığını gözlemliyorum. Hastalarımız kendilerine en uygun olan saati seçebilirler.

WARFMADİN Almayı Unutursanız !

• Eğer bir dozun saatini kaçırdıysanız  hatırladığınız anda günlük dozunuzu alın, sonra tekrar normal kullanma şemanıza dönün.

Meselâ; ilacı gece yatarken (Saat:22:00 civarı) alıyorsunuz ama unuttunuz. Sabah uyandığınızda hatırladınız. Öğlen saat 10:00’a kadar akşam unuttuğunuz dozu alabilirsiniz. Ancak bu saati geçirirseniz ilacınızı almayın ve o günün gecesinde sıradaki dozunuzu alın.

İlacınızı; saat 16:00 civarında alıyor ve unuttuysanız, gece saat 24:00’a kadar hatırlayıp alabilirsiniz. Bu saati geçirirseniz almayın ve ertesi günkü dozunu normal saatinde alın.

• Eğer 1 tam gün almayı unuttuysanız ASLA İKİ DOZ ALMAYIN, yine normal günlük dozunuzu alın ve sonra kullanma şemanıza dönün.

• Eğer 2 gün ve daha fazla kullanmayı unutursanız, mutlaka doktorunuzla görüşün.

Warfmadin Kullanan Hastalarımızın Takibini Nasıl Yapıyoruz ?

INR sonucunu bize getirdiklerinde onlara ilk sorumuz, “takip çizelgen var mı?” olur. Varsa işimiz kolaydır, çünkü hastanın ilacını şu an ve geçmişte nasıl kullandığını, bir önceki INR’yi ve şimdiki INR’yi, geçmiş kullanımlarını hepsini bir arada görür ve kolay/güvenli bir şekilde yeni önerimizi, yeni haftalık kullanım programını yazılı olarak veririz.

Böyle bir çizelge yoksa işimiz zordur ve hataya açıktır. Oysa Warfmadin kullanımı yanlışı kabul etmez! Hataları en aza indirmek, kullanım kolaylığı, pratikliği ve güvenliği sağlamak için böyle bir çizelgenin tutulması mutlaka gereklidir.

Çizelgeyi aşağıdaki resmin üzerine tıklayarak büyük şekilde görebilirsiniz ve buraya tıklayarak Word formatında indirebilirsiniz.

Aylık INR sonucunu, buna göre yeni önereceğimiz ilaç kullanım programını ve bir sonraki kontrolün ne zaman olması gerektiğini her seferinde bu çizelgeye biz (doktorlar) kaydederiz. Doktorunuz belki zamansızlıktan kaydedemediğinde; çizelgedeki bilgileri kendiniz de yazabilir, doktorunuzun önerdiği yeni “haftalık kullanım programını” siz de dikkatli bir şekilde yazabilirsiniz. 

Bu çizelgeyi tutmak neden gereklidir..?  Neden çok önemlidir..?

1. Hastalarımızın hatalı kullanımlarının önüne geçmek : Çizelge örnek resimde gördüğünüz şekilde “haftalık” program şeklindedir. Hastamız haftanın günlerini görür, onun altında bizim not ettiğimiz alması gereken ilaç dozunu görür. Bu şekilde sıklıkla yaşanan yanlış kullanımların, unutmaların önüne geçilmiş olur.

INR ölçümü için gelen hastalarımıza sorarız : “İlacı hangi gün hangi dozda kullanıyorsun?” Hastalarımız sıklıkla şöyle cevap verirler: “iki gün tam bir gün yarım”… Yani haftanın her günü belli-kayıtlı bir doz değil de,  sırayla-sürekli üst üste 2 gün tam 1 gün yarım olarak devam ederler. Ancak bu şekilde kullanımlarda, özellikle de yaşlı hastalarımız “dün hangi dozda almıştım, yarım mı tam mı?” şeklinde karmaşa ve unutmalar yaşarlar. Bu da oldukça hassas dengelerle kullanılan bu çok önemli ilacın kullanımında hatalara, hatalar da ciddi problemlere yol açabilir. Bu sebeple; haftanın hangi günü hangi dozun alındığı çizelgemizde yazılı olmalı, hastamız bu çizelgeye bakarak doğru dozu kullanmalıdır.

2. Doktorlarımıza doğru bilgiyi verebilmek: Biz yeni INR sonucunu gördüğümüzde, yeni kullanım dozunu, önceki kullanım dozuna bakarak ayarlarız. Hastamız bize sözlü olarak hangi gün hangi dozda kullandığını elbette söyleyebilir ancak, hastalarımızın bir çoğunun ileri yaşlarda olduğunu dikkate alırsak, ya yanlış hatırlıyor ya da karıştırıyorlarsa!? Bu durumda biz de yeni önerimizde yanlış yapacağız demektir. İşte çizelge olduğunda biz kolaylıkla ve gönül rahatlığı ile hastamızın bir önceki kullanım şeklini görür ve ona göre güvenle yeni kullanım dozunu ayarlarız.

“INR TAKİP ÇİZELGESİ” için yaşadığımız bir problem de şudur: İleri yaşlarda görme problemleri olanlar ya da okuma yazma bilmeyenler çizelgeyi takip edemeyebilirler. Bu durumda hastalarımızın bakımından sorumlu olan aile bireyleri; onlar için görebilecekleri büyüklükte bir haftalık program görselini/çetelesini, hastamızın yatak odasında ya da mutfağında kolayca görebileceği bir yere asabilirler.

Çetele örnekleri ve kullanım tariflerini aşağıdaki görselden görebilir, görseli daha yakından görmek için üzerine tıklayabilir ve aşağıdaki linklerden .pdf formatında indirebilirsiniz.

Üstteki çeteleyi .pdf formatında İndirmek için buraya tıklayınız…

Üstteki basit çeteleyi .pdf formatında indirmek için buraya tıklayınız

INR Değerinin İstenen Aralıkta Sabit Kalması İçin ?

Genellikle 1 ay içinde kişiye uygun Warfmadin dozu belirlenir. Ancak bazı hastalarda kişinin metabolizmasına, kullandığı ilaçlara, beslenme alışkanlıklarına, o sırada geçirilen hastalıklara bağlı olarak INR ölçümlerinde dalgalanmalar olabilir. Bu dalgalanmaların önüne geçmek için dikkat edilmesi gereken önemli hususlar vardır.

1. Warfmadin’i uygun şartlarda muhafaza ediniz. Sıcak ve nem ilacın bozulmasına neden olur. Kutusunun ağzı sıkıca kapalı olmalı, banyoda saklanmamalı, ışıktan korunmalı ve 25 derecenin altında oda ısısında muhafaza edilmelidir.
2. Son kullanma tarihine dikkat edilmelidir.
3. İlaç sizden önce ecza deposu, eczane gibi yerlerde uygunsuz koşullarda kalmış olabilir. Eğer her zaman kullandığınız dozda yeterli cevap alamıyorsanız, yeni bir kutu ilaç alıp deneyiniz.
4. Warfmadin’in 5 ya da 10 mg’lık tabletleri vardır. Sıklıkla 5 mg olarak reçete edilir. İlacı eczaneden alırken, doktorunuzun reçete ettiği doz ile aynı olup olmadığına dikkat ediniz.
5. Her zaman aldığınız diğer ilaçları belli saatlerde ve aynı dozlarda almaya devam ediniz. Herhangi bir sebeple yeni bir ilaç kullanmaya başlamak zorunda kalmışsanız; en geç 1 hafta içerisinde INR ölçümü yaptırmalısınız.
6. Bitki çayları veya bitki ekstreleri WARFMADİN dozunu etkileyebilir. Doktorunuzun haberi olmadan bu tür maddeleri kullanmayınız.
7. WARFMADİN’le etkileşen ilaçlara ve gıdalara dikkat ediniz. (ayrıntılı bilgi yazının devamında)
8. Warfmadin takip çizelgesi tutunuz. Yeni INR sonucunuzu ve önerilen yeni programı her ay doktorunuza rica ederek çizelgenize yazdırınız ve çizelgeye sıkıca uyunuz.

Hangi durumlarda WARFMADİN Kullanılanamaz?

Yukarıda sıkça bahsettiğimiz gibi, warfmadin kanama eğilimini artıran bir ilaçtır. Bu nedenle zaten kanama riski olan başka durumlara/hatalıklara sahip hastalarımız bu ilacı kullanmamalıdır. Aşağıda sayacağımız durumları zaten bizler tedavi başlangıcında gözden geçiririz. Ancak yine de bunlardan biri sizde mevcut ise mutlaka doktorunuzla paylaşınız.

• Hamilelik: Warfmadin gebeliğin ilk üç ayında bebeğin gelişimini etkileyebilir. Bebekte anomalilere neden olabilir. Gebe kalmayı planlayan ve warfmadin kullanan kadınlar  gebelikten önce bu isteklerini doktorları ile paylaşmalı ve tartışmalıdır.  İlaç kullanırken gebe kalmış olabileceğini düşünen kadınlar ise en kısa zamanda bir gebelik testi yaptırmalı ve sonuç pozitif ise derhal doktoruna başvurmalıdır.

Gebelikte WARFMADİN kural olarak kullanılmaz. Ancak kalp kapak protezi varlığı gibi çok özel bazı durumlarda, sadece doktor kontrolünde, gebeliğin 3. ayından sonra kullanılabilir. Ancak bunlarda da; düşük tehditi ve gebelik zehirlenmelerinde kullanılması sakıncalıdır.

• Kanama eğilimi oluşturan kan hastalıkları
• Yakın zamanda özellikle beyin, omurilik veya göz ameliyatı geçirilmiş olması
• Sindirim sisteminde, idrar yolları ve üreme sisteminde, solunum sisteminde, beyinde, omurilikte kanama eğilimi ya da aşikar kanamalar,
• Beyin damarlarında balonlaşma (anevrizma), aort damarı yırtılması
• Kalp zarı iltihapları (perikardit) ve kalbin iç döşemesinin iltihapları (endokardit),
• Beyin omurilik sıvısı örneği almak için bel bölgesine bir iğneyle girilerek yapılan tıbbi işlem (lomber  ponksiyon)  gibi  kanamaya  yol  açma  ihtimali  olan  teşhis  ve  tedavi uygulamaları yapıldıysa
• Bölgesel olarak büyük çaplı anestezi veya bel bölgesine blok anestezi uygulanması söz konusuysa
• Kontrolsüz aşırı tansiyon yüksekliğiniz varsa
• Warfmadin’in içeriğinde bulunan etkin maddeye (warfarin) veya diğer yardımcı maddelerden herhangi birisine karşı aşırı hassasiyetiniz (alerji) varsa.

WARFMADİN Tedavisinde Yan Etkiler

1) Kanama:  Aşağıdaki durumlarda hemen WARFMADİN kullanımını durdurun ve doktorunuza başvurun:

• Kusma ile ağızdan kahve telvesi gibi veya kırmızı renkte kanama
• Öksürük ile ağızdan pembe köpüklü kanama
• Dışkıdan kan gelmesi veya katran renginde dışkılama
• İdrarda kırmızı ya da kırmızıya yakın renk değişikliği
• Dişeti, burundan aşırı miktarda kanama,
• Kadınlarda: aşırı miktarda, içinde çok miktarda pıhtılar olan ve uzun süren genital kanama
• Vücudunuzda çarpma olmadan geniş morartılar ve şişlikler oluşması.
• Ayrıca: Şiddetli baş ağrısı, bulantı, kusma, baş dönmesi ve konuşma bozukluğu bir beyin kanamasının habercisi olabilir, doktorunuza haber verin.

2) Allerjik reaksiyon: Nadirdir. Eğer WARFMADİN aldıktan sonra dilde ve boğazda şişlik, nefes darlığı, allerjik döküntüler oluşuyorsa hemen ilacı kesip doktorunuza haber verin.

3) WARFMADİN’e bağlı cilt nekrozu: Nadirdir.

WARFMADİN ve Gıdalar

Bize en çok sorulardan biridir; “Warfmadin kullanıyorum, nasıl beslenmeliyim?”

Warfmadin etkisini, K-vitaminini engelleyerek, K-Vitamini ile mücadele ederek/yarışarak  gösterir. K-Vitamini işini yapamadığında kan sululuğu artar yani INR değeri yükselir. Ne kadar warfmadin verirsek, o kadar K-Vitaminini bloke etmiş oluruz, kanın sululuğunu o kadar artırmış oluruz. Bunun tersi de doğrudur; yani biz dışardan besinlerimizle ne kadar K-Vitamini alırsak, warfmadin’in etkisini o ölçüde azaltmış oluruz. Bu durumda kan sululuğu azalmış olur ve INR değeri de düşer. Kısaca ifade etmek gerekirse; Warfmadin ve K-Vitamini etkileri vücutta yarışır; hangisi galip gelirse onun etkisi hakim olur.

Biz ise Warfmadin ile tedavi ettiğimiz hastalarımızda Warfmadin’in az farkla galibiyetini arzu ederiz, bu şekilde kanın belli ölçülerde sulu kalmasını, INR değerinin hedeflenen aralıkta kalmasını sağlarız. Warfmadin’i belli bir programda kullanırken, hastamız K-Vitamini alımını değiştirdiğinde (artırdığı ya da azalttığında) elbette dengeler değişecektir. Anlaşılacağı üzere istediğimiz ve tavsiyemiz K-Vitamini içeren besinlerin hiç alınmaması değil, dengeli ve sabit miktarlarda alınmaya devam edilmesidir.

Tabiri caiz ise; terazinin bir kefesinde sabit miktarlarda K-Vitamini olmalı ki, biz de diğer tarafına onu tartacak ve dengeyi sağlayacak dozda Warfmadin’i koyabilelim. Dengeyi sağladıktan sonra siz Warfmadin’i eksik alırsanız ya da K-Vitamini’ni artırırsanız; pıhtılaştıran sistem galip gelir ve olumsuz sonuçlarla karşılaşma riskiniz artar. Tam tersine Warfmadin’i yüksek dozda alırsanız ya da K-Vitaminini aşırı azaltırsanız, bu sefer kanı sulandıran sistem aşırı üstün gelir ve kanama tehlikesi artar. Özetle; hayatta her şeyde olduğu gibi, burda da tavsiye edilen şey dengedir.

K-Vitmini’ni tabiki gıdalarla vücudumuza alırız. Günlük K vitamini ihtiyacı erişkin için 70-140 (ortalama 100) mikrogram (mcg) arasındadır. Bu miktarda K vitaminin alınmasında sakınca yoktur. Aşırı miktarda K vitamini içeren gıdaların alınması WARFMADİN etkisini engelleyecektir. K vitamini içeren gıdaların diyetten tamamen çıkarılması zaten tavsiye edilmez. Yüksek dozda K vitamini içeren gıdaların alınması yasak değildir, ancak günlük miktarını azaltmak ve sabit tutmak faydalı olacaktır.

Görsellerde düşük-orta-yüksek doz K-Vitamini içeren gıdalar ve Warfmadin’le etkileşen diğer gıdaları görebilirsiniz. Görselleri büyütmek için üzerlerine tıklayınız.

Aşağıdaki tabloda birçok gıda maddesindeki K Vitamini miktarları gösterilmektedir. Daha yakından görmek için görsel üzerine tıklayınız. Açılan görselde daha da büyütme yapabilirsiniz.

Yiyeceklerinize Dikkat Etmelisiniz!

1. Beslenme düzeninizdeki herhangi temel bir değişiklik vücudunuzun Warfmadin’e verdiği yanıtı değiştirebilir; INR testi aşırı yükselebilir, beklenmeyen kanamalar olabilir ya da INR değeri düşebilir, pıhtılaşma problemleri yaşayabilirsiniz.
2. Özellikle K vitamini açısından zengin gıdalar INR sonuçlarınızı değiştirebilir. Yukarıda sayılan bu gıdaların alınması sağlıklı bir beslenme için gereklidir; ancak, bunları aşırı miktarda tüketmeniz INR sonucunuzdaki kararlı hali değiştirebilir. Bu gıdalardan düzenli bir şekilde aynı miktarda almaya gayret ediniz.
3. Kırmızıbiber, papatya, melek otu, solucan otu, sarımsak, keten tohumu, zencefil, yeşil çay, atkestanesi, tekesakalı, kavak tomurcuğu, zerdeçal, aslankuyruğu gibi bitkiler warfmadin gibi pıhtıönler ilaçların etkisini artırıp kanamaya neden olabilirler. Bu konuda dikkatli olmanızı öneriyoruz.
4. Herhangi bir diyet uygulamasına gereksinmeniz varsa diyet uzmanınıza da warfmadin kullandığınızı belirtmelisiniz.
5. Beslenme şeklinizde 7 günü aşan sürelerde belirgin değişiklikler olursa INR testi yaptırmalısınız.
6. Pıhtıönler ilaç kullanırken aşırı alkol alımının da tehlikeli olabileceğini unutmayınız.

WARFMADİN ve İlaçlar

1. Eğer Warfmadin kullanırken aynı zamanda bir bitkisel bir ürünü ya da başka ilacı kullanmaya başladıysanız ya da kullandığınız bir ilacı sonlandırdıysanız, doktorunuz sizden bir hafta içerisinde yeni bir kan testi yaptırmanızı isteyebilir. Bu testin amacı yapılan ilaç değişikliğine rağmen INR düzeyinizin arzulanan düzeyde kaldığından emin olmaktır. Böyle bir durumda ayrıntılı bilgi almak için doktorunuza başvurunuz.
2. Doktorunuz tarafından özellikle reçete edilmedikçe aspirin kullanmayınız.
3. Vücutta kanamaların durdurulması büyük ölçüde trombositler ve pıhtılaşma faktörleri tarafından sağlanmaktadır. WARFMADİN pıhtılaşma faktörlerinin yapımını bozarken, aspirin ve NSAID (Non-steroid anti inflamatuar ilaçlar) dediğimiz ilaç grubu trombosit fonksiyonlarını bozarak etki ederler. Eğer bu ilaçlar WARFMADİN ile birlikte kullanılırsa tehlikeli kanamalar oluşabilir. Bu nedenle doktorunuzun bilgisi olmadan bu tür ilaçları kullanmamak gerekir. NSAID genellikle romatizmal hastalıklar ve kas iskelet sistemi hastalıkları için kullanılmaktadır. Örnekler:

• Asetil salisilik asit içeren ilaçlar: Aspirin, Babypirin, Ecopirin, Dispril, Coraspin…
• Ibuprofen içeren ilaçlar: Brufen, İbufen, Dolorin, Artril, Dolgit, Pedifen, Profen, Nurofen, Suprafen…
• Ketoprofen içeren ilaçlar: Keto, Ketofen, Profenid…..
• Dexketoprofen içeren ilaçlar: Arveles, Dex-Forte, Aseket, Dexday…
• Naproksen içeren ilaçlar: Apranax, Aprol, Aprowell, Naprosyn, Naprodex, Oprax…..
• Diklofenak içeren ilaçlar : Voltaren, Cataflam, Miyadren, Dikloron, Dolorex, Diclomec

gibi ağrı için sık kullanılan ilaçlardan sakınınız.

Ağrı kesici ilaç gerektiğinde parasetamol içeren ilaçların (Parol) kullanılması kabul edilebilir.

5. Kemoterapi alırken warfmadin başlanan ya da warfmadin alırken kemoterapi başlanan hastalarda tedavinin ilk birkaç haftası çok dikkatli olunması ve sık INR izlemi ile warfmadin dozunun ayarlanması gerekmektedir.
6. WARFMADİN’in vücuttaki metabolizmasıyla etkileşen ilaçlar: Bazı ilaçlar WARFMADİN’in vücutta kullanımını engellerken, bazı ilaçlar etkisini arttırabilir. Böyle ilaçların kullanılması gerektiğinde doktorunuza haber verilmesi ve daha sık aralıklarla INR kontrolü gerekir. WARFMADİN ile etkileşen ilaçlar uzun bir liste oluşturmaktadır. Bunlar içinde sık kullanılanları aşağıdaki resimde belirtilmektedir. Resmi büyüterek kullandığınız ilacı aşağıdaki listede arayabilir ya da her durumda doktorunuza danışabilirsiniz.

Warfmadin’in etkisini artıran ve azaltan ilaçları aşağıdaki görselleri tıklayıp büyüterek görebilirsiniz.

WARFMADİN ve Gebelik

Warfmadin gebeliğin ilk üç ayında bebeğin gelişimini etkileyebilir. Bebekte anomalilere neden olabilir. Gebe kalmayı planlayan ve warfmadin kullanan kadınlar gebelikten önce bu isteklerini doktorları ile paylaşmalı ve tartışmalıdır.  İlaç kullanırken gebe kalmış olabileceğini düşünen kadınlar ise en kısa zamanda bir gebelik testi yaptırmalı ve sonuç pozitif ise derhal doktoruna başvurmalıdır.

Gebelikte WARFMADİN kural olarak kullanılmaz. Ancak kalp kapak protezi varlığı gibi çok özel bazı durumlarda, sadece doktor kontrolünde, gebeliğin 3. ayından sonra kullanılabilir. Ancak bunlarda da; düşük tehdidi ve gebelik zehirlenmelerinde kullanılması sakıncalıdır.

Warfmadin kullanırken emzirmenin, güvenli olduğuna dair bir kanıt yoktur. Asla kullanılamayacağına dair de bir kanıt yoktur. Burada kâr-zarar hesabı yapılarak karar verilmeli ve emziren anne Warfmadin kullanıyorsa; bebek kanamalar açısından gözlemlenmelidir.  

 WARFMADİN Tedavisinde Egzersiz 

WARFMADİN kullanıyorken kanama riski olan aktivitelerin ve sporların yapılması (boks, karate gibi) sakıncalıdır. Bunun dışında kanama riski olmayan aktivitelerin yapılmasında sakınca yoktur.

WARFMADİN Tedavisinde Diş Bakımı 

WARFADİN kullananlarda dişlerin yumuşak bir fırça ile nazikçe fırçalanması gerekir. Sert darbeler kolay kanamaya neden olur. Diş ipi kullanımında da nazik davranmak gerekir. Eğer kendiliğinden dişeti kanamaları oluyorsa, bu durum WARFMADİN dozunun fazla olduğunun bir habercisi olabilir, mutlaka doktorunuza haber veriniz. Diş tedavisi yaptırmadan önce diş hekimine mutlaka WARFMADİN kullandığınızı söylemeniz gerekir. WARFMADİN altında diş çekimi veya kanatacak bir tedavi yapılması uygun değildir.

WARFMADİN ve Seyahat

Uzun bir seyahate çıkmadan önce doktorunuzla görüşünüz. Kan testinizi tekrarlamak ve ilaç dozunuzu değiştirmek gerekebilir. Seyahat boyunca ilacınızı her zaman yanınızda bulundurunuz. İlacınızı yanınızdan ayırmayınız, bagaja vermeyiniz.

WARFMADİN ve Cerrahi Müdahaleler

Yine sık karşılaştığımız soru da Warfmadin kullanan hastalarımızda, diş tedavileri, endoskopik testler/tedaviler ve cerrahi müdahalelerin nasıl yapılacağı, bu dönemde warfmadin kullanımın nasıl ayarlanacağıdır. Çok önemle belirtmeliyim ki, buna, bu müdahaleler öncesinde doktorunuz karar verecektir.

Öncelikle siz tedavinizi yapacak olan diş hekimi ya da cerraha, warfmadin kullandığınızı mutlaka söylemelisiniz. Sonra o sizi bir kardiyoloji uzmanına yönlendirecektir. Kardiyoloji uzmanı da bu müdahaleler sırasında warfmadin kullanımının nasıl olması gerektiğini size anlatacak ve doktorunuza iletmek üzere yazılı bir onay belgesi verecektir.

Burada; bu tür durumlarla ilgili genel yaklaşımlardan bahsedeceğim. Size tavsiyeleri ise mutlaka yüz yüze görüştüğünüz Kardiyoloji uzmanınız verecektir. BİR KARDİYOLOJİ UZMANININ ÖNERİSİNİ ALMADAN KAN SULANDIRICI İLACINIZ VE KULLANIM ŞEKLİ İLE İLGİLİ BİR DEĞİŞİKLİK YAPMAYINIZ.

(Not: Yazının bundan sonraki kısmı sadece ilgililere genel bilgi vermek içindir. Cerrahi bir müdahale aşamasında değilseniz okumayı burada sonlandırablirsiniz. )

Warfmadin’in bu gibi durumlarda nasıl kullanılacağı, warfmadin kullanma sebebi olan hastalığın türüne,  yapılacak işlem ya da tedavinin türüne ve kanama riskine göre belirlenir. Sırayla açıklayalım.  Önce kapak protezi olanlarda, sonra da ritim bozuklukları ve damar içi pıhtılaşmalar nedeniyle warfmadin kullananlar için planlamayı anlatacağım. Her birinde benzer ifadeler tekrar tekrar yer alacak ancak; hastalarımızın kendine uygun konuyu okurken yanılmamaları için bu tekrarlardan kaçınmayacağım.

1. MEKANİK PROTEZ KALP KAPAĞI NEDENİYLE WARFMADİN KULLANANLARDA :        

A .) Mekanik Protez Kapaklı Hastada Diş Tedavileri Yapılacaksa:

• Basit diş çekimlerinden önce: Warfmadin kesilmeden, INR düzeyi hedef değerin alt sınırında (2.0’a yakın) tutularak yapılması önerilir (ESC2022 Klas I öneri). İşlem sabahı INR bakılmalıdır. İşlem sonrası kanamanın uzayabileceği öngörülmeli, daha uzun süre tampon yapılması gerektiği bilinmelidir. Gerektiğinde lokal kanama kontrolü yapacak yöntemler (oksitlenmiş selüloz veya emilebilir jelatin sünger, dikişler, traneksamik asit gargarası veya kompresli gazlı bez uygulaması gibi) uygulanabilir.

• Kanama ihtimali yüksek komplike işlemlerden önce: Başlangıçtaki INR seviyesi de dikkate alınarak Warfarin en az 5 gün önceden bırakılmalı, bir sonraki Warfarin dozunun zamanında, başlangıç INR seviyesi 3’ün üzerinde ise daha sonraki warfarin dozunun zamanında ilk dozu yapılmak üzere, sabah-akşam kan sulandırıcı iğne (Oksapar, Clexan, Enox vb) başlanmalıdır.

İşlemden önceki gün ya da tercihen işlem günü sabahı mutlaka INR bakılmalı, INR<1.5 ise işlem yapılmalıdır. Bu hastalar mümkün oldukça sabah ilk randevu olarak erkenden işleme alınmalı, diş tedavileri yapılmalı, kanama durdurucu tedbirler hemen alınmalı ve kanama durur durmaz iğnenin sabah dozu yapılmalıdır.

Belirgin kanaması ya da kanama beklentisi yoksa, işlem gününün akşamı kan sulandırıcı iğneye devam ederken, onunla birlikte Warfmadin de (hastanın önceden kullandığı dozda-programda) başlanmalıdır. Belirgin kanama ya da kanama beklentisi varsa; iğneye devam etmek şartıyla, Warfmadin’e tekrar başlamak için 1-2 gün beklenebilir, ancak bu tavsiye edilmez.

İğne  ve Warfmadin tedavisi INR 2’nin üzerine çıkana kadar birlikte devam ettirilmelidir. Warfarin’e yeniden başlandıktan 4-5 gün sonra INR ölçümü yapılmalı ve 2’nin üzerinde olduğu görülünce iğne bırakılmalıdır. (INR 2’nin üzerine çıkmadan iğne bırakılmamalıdır)

B.) Mekanik Protez Kapaklı Hastada Mide-Bağırsak/Üroloji Endoskopileri Yapılacaksa

• Biyopsi ya da kanamalı bir işlem yapılmayacaksa: Warfmadin kesilmeden, INR düzeyi hedef değerin alt sınırında (2.0) tutularak yapılması önerilir (ESC2022 Klas I öneri). İşlem sonrası kanama takibi yapılmalıdır.

• Biyopsi ya da kanamalı bir işlem planlanıyorsa: Başlangıçtaki INR seviyesi de dikkate alınarak Warfarin en az 5 gün önceden bırakılmalı, bir sonraki Warfarin dozunun zamanında, başlangıç INR seviyesi 3’ün üzerinde ise daha sonraki warfarin dozunun zamanında ilk dozu yapılmak üzere, sabah-akşam kan sulandırıcı iğne (Oksapar, Clexan, Enox vb) başlanmalıdır.

İşlemden önceki gün ya da tercihen işlem günü sabahı mutlaka INR bakılmalı, INR 1.5’un altında ise işlem yapılmalıdır. Bu hastalar mümkün oldukça sabah ilk randevu olarak erkenden işleme alınmalı, diş tedavileri yapılmalı, kanama durdurucu tedbirler hemen alınmalı ve kanama durur durmaz iğnenin sabah dozu yapılmalıdır.

Belirgin kanaması ya da kanama beklentisi yoksa, işlem gününün akşamı kan sulandırıcı iğneye devam ederken, onunla birlikte Warfmadin de (hastanın önceden kullandığı dozda-programda) başlanmalıdır. Belirgin kanama ya da kanama beklentisi varsa; iğneye devam etmek şartıyla, Warfmadin’e tekrar başlamak için 1-2 gün beklenebilir, ancak bu tavsiye edilmez.

İğne  ve Warfmadin tedavisi INR 2’nin üzerine çıkana kadar birlikte devam ettirilmelidir. Warfarin’e yeniden başlandıktan 4-5 gün sonra INR ölçümü yapılmalı ve 2’nin üzerinde olduğu görülünce iğne bırakılmalıdır. (INR 2’nin üzerine çıkmadan iğne bırakılmamalıdır)

C.) Mekanik Protez Kapaklı Hastada Ameliyat Yapılacaksa

Başlangıçtaki INR seviyesi de dikkate alınarak Warfarin en az 5 gün önceden bırakılmalı, bir sonraki Warfarin dozunun zamanında, başlangıç INR seviyesi 3’ün üzerinde ise daha sonraki warfarin dozunun zamanında ilk dozu yapılmak üzere, sabah-akşam kan sulandırıcı iğne (Oksapar, Clexan, Enox vb) başlanmalıdır.

İşlemden önceki gün ya da tercihen işlem günü sabahı mutlaka INR bakılmalı, INR<1.5 ise işlem yapılmalıdır. Bu hastalar mümkün oldukça sabah ilk randevu olarak erkenden işleme alınmalı, diş tedavileri yapılmalı, kanama durdurucu tedbirler hemen alınmalı ve kanama durur durmaz iğnenin sabah dozu yapılmalıdır.

Belirgin kanaması ya da kanama beklentisi yoksa, işlem gününün akşamı kan sulandırıcı iğneye devam ederken, onunla birlikte Warfmadin de (hastanın önceden kullandığı dozda-programda) başlanmalıdır. Belirgin kanama ya da kanama beklentisi varsa; iğneye devam etmek şartıyla, Warfmadin’e tekrar başlamak için 1-2 gün beklenebilir, ancak bu tavsiye edilmez.

İğne  ve Warfmadin tedavisi INR 2’nin üzerine çıkana kadar birlikte devam ettirilmelidir. Warfarin’e yeniden başlandıktan 4-5 gün sonra INR ölçümü yapılmalı ve 2’nin üzerinde olduğu görülünce iğne bırakılmalıdır. (INR 2’nin üzerine çıkmadan iğne bırakılmamalıdır)

2. RİTİM BOZUKLUĞU (AF), AKCİĞER EMBOLİSİ (PE) ya da TOPLARDAMAR PIHTILARI (DVT)

            NEDENLERİYLE WARFMADİN KULLANANLARDA :

            A.)  AF, PE, DVT’li Hastada Diş Tedavileri Yapılacaksa: 

• Basit diş çekimlerinden önce: Warfmadin kesilmeden, INR düzeyi hedef değerin alt sınırında (2.0’a yakın) tutularak yapılması önerilir (ESC2022 Klas I öneri). İşlem sabahı INR bakılmalıdır. İşlem sonrası kanamanın uzayabileceği öngörülmeli, daha uzun süre tampon yapılması gerektiği bilinmelidir. Gerektiğinde lokal kanama kontrolü yapacak yöntemler (oksitlenmiş selüloz veya emilebilir jelatin sünger, dikişler, traneksamik asit gargarası veya kompresli gazlı bez uygulaması gibi) uygulanabilir.

• Kanama ihtimali yüksek komplike işlemlerden önce: Warfarin 3-5 gün önceden bırakılabilir. Kan sulandırıcı iğne başlanması önerilmez (ESC2022 Klas I). Ancak hastamızda pıhtı atma ihtimali yüksek bir Atriyal Fibrilasyon varsa, son 3 ayda inme geçirmişse ya da tekrarlama riski çok yüksek bir toplardamar pıhtılaşması varsa; Warfmadin bırakıldığında kan sulandırıcı iğne (Oksapar, Clexane, Enox vb.) verilebilir.

İşlemden önceki gün ya da işlem günü sabahı mutlaka INR bakılmalı, INR 1.5’un altında ise diş tedavileri yapılabilir. Kanama kontrolü sağlanmışsa, işlem günü akşamı Warfarin kendi saatinde, hastanın rutin kullanım dozuna  ek olarak ilk 2 gün %50 ilave  destek dozu verilerek  başlanmalıdır. Yani haftalık programa göre o akşam “yarım” alınması gerekiyorsa “yarım+çeyrek”, o akşam “tam” alınması gerekiyorsa “tam+yarım” alınmalı, bir sonraki akşam da yine aynı şekilde programdaki dozun yarısı kadar ilave doz alınmalıdır. (ESC2022). 5-6 gün sonra INR ölçümü yapılıp doz ayarlanması önerilir.

B.) AF, PE, DVT’li Hastada Mide-Bağırsak/Üroloji Endoskopileri Yapılacaksa 

• Biyopsi ya da kanamalı bir işlem yapılmayacaksa: Warfmadin kesilmeden, INR düzeyi hedef değerin alt sınırında (2.0’a yakın) tutularak yapılması önerilir (ESC2022 Klas I öneri). İşlem sonrası kanama takibi yapılmalıdır.

• Biyopsi ya da kanamalı bir işlem planlanıyorsa: Warfarin 3-5 gün önceden bırakılabilir. Kan sulandırıcı iğne başlanması önerilmez (ESC2022 Klas I). Ancak hastamızda pıhtı atma ihtimali yüksek bir Atriyal Fibrilasyon varsa, son 3 ayda inme geçirmişse ya da tekrarlama riski çok yüksek bir toplardamar pıhtılaşması varsa; Warfmadin bırakıldığında kan sulandırıcı iğne (Oksapar, Clexane, Enox vb.) verilebilir.

İşlemden önceki gün ya da işlem günü sabahı mutlaka INR bakılmalı, INR 1.5’un altında ise diş tedavileri yapılabilir. Kanama kontrolü sağlanmışsa, işlem günü akşamı Warfarin kendi saatinde, hastanın rutin kullanım dozuna  ek olarak ilk 2 gün %50 ilave  destek dozu verilerek  başlanmalıdır. Yani haftalık programa göre o akşam “yarım” alınması gerekiyorsa “yarım+çeyrek”, o akşam “tam” alınması gerekiyorsa “tam+yarım” alınmalı, bir sonraki akşam da yine aynı şekilde programdaki dozun yarısı kadar ilave doz alınmalıdır. (ESC2022). 5-6 gün sonra INR ölçümü yapılıp doz ayarlanması önerilir.

C.) AF, PE, DVT’li Hastada Ameliyat Yapılacaksa

Warfarin 3-5 gün önceden bırakılabilir. Kan sulandırıcı iğne başlanması önerilmez (ESC2022 Klas I). Ancak hastamızda pıhtı atma ihtimali yüksek bir Atriyal Fibrilasyon varsa, son 3 ayda inme geçirmişse ya da tekrarlama riski çok yüksek bir toplardamar pıhtılaşması varsa; Warfmadin bırakıldığında kan sulandırıcı iğne (Oksapar, Clexane, Enox vb.) verilebilir.

İşlemden önceki gün ya da işlem günü sabahı mutlaka INR bakılmalı, INR 1.5’un altında ise tercihen öğleden önce ameliyat yapılabilir. Ameliyat sonrası kanama kontrolü sağlanmışsa, işlem günü akşamı Warfarin kendi saatinde, hastanın rutin kullanım dozuna  ek olarak ilk 2 gün %50 ilave  destek dozu verilerek  başlanmalıdır. Yani haftalık programa göre o akşam “yarım” alınması gerekiyorsa “yarım+çeyrek”, o akşam “tam” alınması gerekiyorsa “tam+yarım” alınmalı, bir sonraki akşam da yine aynı şekilde programdaki dozun yarısı kadar ilave doz alınmalıdır. Yüksek kanama beklentisi olan cerrahi işlemlerde Warfmadin başlanması için 24 saat kadar beklenebilir. Warfmadin başlandıktan 5-6 gün sonra INR ölçülüp doz ayarlaması yapılmalıdır. Kanama beklentisi 24 saatten daha fazla uzamışsa ve Warfmadin başlanması güvenli görünmüyorsa, kan sulandırıcı iğne, Warfmadin’in güvenli olacağı zamana kadar verilebilir Sonrasında Warfarin başlanıp INR 2’nin üzerinde olana kadar iğne ve Warfmadin’e birlikte devam edilmesi önerilir. (ESC 2022)