Önceki Makale Sonraki Makale
Beden Kitle İndexi COUMADİN Kullanım Kılavuzu

Coumadin Prospektüsü

COUMADİN TABLET 5 mg

Bu Bölümdeki Bilgiler Yalnızca Sağlık Alanında Uzman Kişiler İçindir!

 

FORMÜLÜ

Her tablette, 5 mg varfarin sodyum bulunur.

 

FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ

Farmakodinamik özellikleri

Varfarin, 4-hidroksikumarin yapısmda, oral yoldan etkili, protrombinopenik bir antikoagülandır. Trombo-embolik belirtilerle seyreden çeşitli hastalıklarda, kanın pıhtılaşma mekanizmasında rolü olan Faktör VII, IX, X ve H'nin karaciğerdeki sentezini önleyerek etkisini gösterir. Bu sentezi önleme derecesi uygulanan doza bağlıdır.

Antikoagülan ilaçların trombus üzerinde doğrudan etkileri olmadığı gibi, iskemik doku harabiyetini de geri döndüremezler. Tromboz oluştuktan sonra, antikoagülan tedavisi pıhtılaşmanın yayılmasını önlemek için yapılır ve böylelikle sekonder bir trombo-embolik komplikasyon önlenmiş olur.

Farmakokinetik özellikleri

Coumadin, varfarinin R ve S enantiomerlerinin rasemik bir karışımıdır. S-enantiomeri, R-enantiomerine oranla 2-5 kat daha fazla antikoagülan etkinlik gösterir, ancak genelde daha hızlı bir klerense sahiptir.

Emilim: Varfarin, ağız yolundan alındıktan sonra tama yakın emilir ve 1-9 saatte maksimal plazma konsantrasyonlarına ulaşır.

Dağılım: Dağılım hacmi 0.14 litre/kg'dır. Varfarinin yaklaşık %97'si plazma proteinlerine bağlanır. Varfarin, genellikle 36-72 saat içinde hipoprotrombinemi meydana getirir. Etkisi 4-5 gün devam eder. Böylelikle düz ve uzun süreli bir cevap eğrisi gösterir.

Metabolizma: Varfarin tama yakın metabolize olur. Metabolizasyonu sitokrom öncelikle P450-2C9, daha az oranda 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 ve 3A4 sisteminde ağrılıklı olarak hidroksilasyon ve kısmen redüksiyon şeklinde olur. 2C9'un genotipik farklılıkları, daha etkin form olan S-enantiomerinin klerensinde azalmaya yol açabilmektedir. Özellikle beyaz ırkta 2C9'un 2 ve 3. tip alel varyasyonlarının daha sık görüldüğü bilinmektedir.

Atılım: Varfarinin metabolitleri büyük oranda idrarla, küçük bir kısmı ise safra yoluyla dışarı atılır. Varfarinin terminal yarılanma süresi yaklaşık 1 hafta, efektif yarılanma süresi 20-60, ortalama 40 saattir. Radyoaktif olarak işaretlenmiş varfarinin oral uygulaması sonrasında, dozun %92'si değişmiş olarak idrarda saptanmıştır.

Irk: Yapılan klinik çalışmalarda, hedef INR değerlerine ulaşmada, Tip 2 CYP2C9 aleli taşıyanlarda %17, Tip 3 CYP2C9 alelinde, homozigot Tip 1 aleli taşıyanlara oranla %37 daha az miktarda varfarin gereksinimi olduğu saptanmıştır. Diğer yandan, Vitamin-K epoksi redüktaz (VKOR) enziminin Tipl polimorfizmi olanlarda hedef INR değerine ulaşmada, daha az varfarin dozunun gerektiği saptanmıştır. Buna göre, Asya kökenli hastalarda ve CYP2C9 genetik varyasyonu olan hastalarda varfarinin başlangıç ve idame dozunun azaltılması gerekebilir.

Yaşlılardaki Durumu: 60 yaş üstündeki hastalarda PT/INR ile ölçülen antikoagülan etkiye daha belirgin bir yanıt veriyor görünmektedir.

Karaciğer Yetersizliği: Karaciğer yetersizliğinde pıhtılaşma faktörlerinin sentezi azalabileceğinden, varfarine yanıt artabilir. Damar içi uygulamada da aynı etki beklenmelidir.

Böbrek Yetersizliği: Böbrek yoluyla atılım önem taşımadığından doz ayarlaması gerekmez.

 

ENDİKASYONLARI

• Venoz trombozun profilaksi ve tedavisinde,

• Embolik olaylarla seyreden atrium fibrilasyonlarında,

• Pulmoner embolinin profilaksi ve tedavisinde

• Koroner tıkanıklığın yardımcı tedavisinde.

 

KONTRENDİKASYONLARI

Antikoagülasyon, kanama riskinin muhtemel klinik yarardan fazla olduğu durumlarda kontrendikedir. 

Örnegin;

1. Gebelik: Coumadin, gebelikte kontrendikedir.

2. Kanama eğilimleri ve kan diskrazileri

3. Aşağıdaki bölgelerde uygulanan ameliyatlar

a. Santral sinir sistemi

b. Göz

c. Büyük, açık doku alanlarına yol açan travma cerrahisi

4. Aşağıdaki bölgelerde ya da hastalıklarda aktif ülserasyon ya da kanamalarla birlikte bulunabilen kanama eğilimleri

a. Mide-barsak kanalı, ürogenital sistem yada solunum yolları

b. Serebrovasküler kanamalar

c. Anevrizmalar (serebral anevrizma, dissekan aort anevrizması)

d. Perikardit ya da perikart epanşımanları

e. Subakut bakteriyel endokardit.

5. Abortus imminens, pre-eklampsi ve eklampsi

6. Alkolizm, psikoz, bunaklık, gözlem altında bulunmayan şuursuz hastalarda

7. Diğerleri: Kanamanın kontrol edilemediği lomber ponksiyon, geniş bölgesel lomber blok anestezisi ve habis hipertansiyon durumlarında, varfarine veya ilacın bileşimindeki herhangi bir maddeye karşı alerji durumlarında kontrendikedir.

 

UYARILAR / ÖNLEMLER

Varfarin sodyum, major ve fatal kanamaya neden olabilir.

Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.

Coumadin, hemoraj, nekroz ve kangren hallerinde özellikle dikkatli kullanılmalıdır.

Coumadinin kullanımı aterotromboz plak emboli oluşumunu ve dolayısıyla kolesterol mikroembolizasyon ile oluşabilecek komplikasyon (kolesterol kristal embolizmi dahil olmak üzere) ihtimallerini arttırabilir. Bu gibi durumların oluşması halinde Coumadin tedavisine son verilmesi tavsiye edilir.

Varfarin sodyumun kanda yarılanma süresi 2.5 gündür. Bu nedenle günlük idame dozlarında doz birikimi ve etki artışı görülebilir. Uygulanan doz, protrombin zamanına ve diğer uygun koagülasyon testleriyle yapılan periyodik saptamalara göre ayarlanmalıdır. Kanın pıhtılaşma ve kanama zamanlarının tayini, tek başına tedavinin kontrolü için yeterli değildir. Heparin "tek-dönemli" protrombin zamanını uzatır. Bu nedenle heparin ve Coumadin'in birlikte verildiği durumlarda, intravenöz son heparin dozundan 5 saat sonra ve subkutan son heparin dozundan 24 saat sonra protrombin zamanı tayin edilmelidir. 

Aşağıdaki durumlarda, antikoagülan tedavi riski, tedavisiz bırakılmış tromboz ya da emboli riskinden daha fazla olabilir. Bu nedenle antikoagülan uygulanımı ihtiyatla konacak klinik değerlendirmeye bağlıdır. Örnegin;

Emzirme dönemleri

Ağır ve orta şiddetteki karaciğer ve böbrek yetmezlikleri

Enfeksiyon hastalıkları ve barsaktaki bakteri florasının bozulduğu durumlar: Sprue hastalığı, antibiyotik tedavileri.

Geniş bir alanda açık yaraya neden alan durumlar: Ameliyat, travma

Devamlı konmuş sondalar

Ağır ve orta derecedeki hipertansiyon

Tedavi sırasında belirli aralıklarla kanda protrombin zamanı tayin edilmelidir. Seyahat, diyette değişiklik, çevrede değişiklik, bedensel durumda değişiklik, ilaç kullanımı gibi etkenler hastanın antikoagülanlara verdiği yanıtı değiştirebilir. Bu nedenle, hasta, hastaneden taburcu edildikten sonra ve her yeni ilaç kullanımında protrombin zamanı tayinleriyle antikoagülan tedavinin gidişi saptanmalıdır.

Aşağıdaki etkenler kanda protrombin zamanının artışına neden olabilirler:

1. Endojen etkenler

Karsinom, kollagen hastalık, konjestif kalp yetmezliği, diyare, ateş, karaciğer bozuklukları, hipertiroidizm, K vitamini eksikliği.

2. Eksojen etkenler

Alkol*, allopürinol, aminosalisilik asit, anabolizan steroidler, antibiyotikler*, bromelainler, kloral hidrat*, klorpropamid, kimotripsin, simetidin, çinkofen, klofibrat, aşırı dozda Coumadin, dekstran, dekstrotiroksin, diazooksit, diuretikler*, disülfiram, etakrinik asit, fenoprofen, glukagon, ibuprofen, indometasin, inhalasyon anestezikleri, mefenamik asit, metildopa, metilfenidat, metronidazol, MAO inhibitörleri, nalidiksik asit, naproksen, oksalinik asit, oksifenbutazon, pirazolonlar, fenilbutazon, feniramidol, fenitoin*, kinidin, kinin, salisilatlar, sülfinpirazon, sülfonamidler, sulindak, tiroid ilaçları, tolbutamid, triklofos sodyum, trimetoprim/sülfametoksazol kombinasyonları.

Aşağıdaki etkenler, kanda protrombin zamanının kısalmasına neden olabilirler:

1. Endojen etkenler:

Ödem, kumarin tedavisine karşı ırsi direnç, hiperlipemi, hipotiroidizm.

2. Eksojen etkenler:

Adrenokortikal steroidler, alkol*, anti-asit preparatlar, antihistaminikler, barbituratlar, karbamazepin, kloralhidrat*, klordiazepoksit, kolestiramin*, yetersiz dozda Coumadin, yüksek K vitaminli diyet*, diüretikler*, etklorvinol, glutetimid, griseofulvin, haloperidol, mebrobamat, oral kontraseptifler, paraldehid, primidon, rifampin.

*Protrombin zamanında bazen artma, bazen azalma olduğu biIdirilmiştir.

Varfarin metabolizması, CYP2C9 ve VKORCl genlerindeki genetik varyasyonlara, değişikliklere bağlı olarak etkilenebilir. Bu nedenle, hekimler tarafından varfarin tedavisi öncesi kişide CYP2C9 ve VKORCl genleri bakımından genotipleme yapılması tavsiye edilir. Tedavi buna göre ve PTZ/INR sonuçlarına göre kişiselleştirilmelidir.

Kalıtımsal Protein C veya kofaktörü olan Protein S eksikliği olan hastalarda varfarin uygulanmasından sonra doku nekrozu gözlenebilir.

 

GEBELİK VE EMZİRME DÖNEMİNDE KULLANIM

Gebelik Kategorisi X

Coumadin, gebelikte kontrendikedir. Çünkü plasentayı geçerek fetüste fatal hemoraji yapabilir. Ayrıca, gebelikleri sırasında varfarin tedavisi gören kadınlardan doğan çocuklarda malformasyon olabileceğini gösteren klinik çalışmalar vardır. Doğum yapabilecek her kadının antikoagülan tedavisi sırasında dikkatli olmasl lazımdır. Eğer hasta bu ilaçla tedavi görüyorken hamile kalırsa, fetüs üzerindeki etkisi anlatılmalı ve hamileliğe son verilmelidir.

Emzirme dönemleri: Kumarin türü ilaçlar anne sütüne geçerek süt çocuğunda protrombin eksikliğine bağlı durumlara neden olabilir.

 

ARAÇ VE MAKİNE KULLANIMI ÜZERİNE ETKİSİ

Araç ve makine kullanmaya bilinen bir etkisi yoktur.

 

YAN ETKİLER / ADVERS ETKİLER

Organ ya da dokularda kanamalar, sistemik kolesterol mikroembolizmi, kolesterol kristal embolizmi, hepatit, kolestatik hepatik hasar, sarılık, karaciğer enzimlerinde artış, hipotansiyon, vaskülit, ödem, anemi, beniz solukluğu, dermatit, angina sendromu, göğüs ağrısı, şişkinlik, halsizlik, uyuşukluk, kas güçsüzlüğü, asteni, bulantı, kusma, diare, başağrısı, baş dönmesi, bilinç kaybı, bayılma, koma, tat alma bozuklukları,döküntü, saç dökülmesi, soğuğa dayanıksızlık, parestezi (soğuk hissi ve üşüme dahil olmak üzrere), priapizm ve çok seyrek olarak ürtiker, aşırı duyarlılık reaksiyonları, karın krampları ve deri nekrozları bildirilmiştir.

BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ.

 

İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ VE DİĞER ETKİLEŞİMLER

Kumarinler, yukarıda bildirilen ilaç etkileşimlerine ek olarak, bazı ilaçların da etkisini değiştirebilirler. Hipoglisemik ilaçlar (klorpropamid, tolbutamid) ve antikonvülzanlar (fenitoin, fenobarbital) metabolizmaların değişmesi ya da vücuttan atılımlarının gecikmesi nedeniyle vücutta birikebilirler.

Coumadin ile birlikte glukozamin kullanan hastalarda INR düzeyi artabilir, kanama riski açısından INR yakın takip gerekir.

Bitkisel ilaçlarla beraber kullanımında dikkatli olunmalıdır.

İlaç etkileşimi rapor edilmiş spesifik bitkisel ilaçlar :

Ginkgo biloba, ginseng, bromelainler, sarımsak, danshen (Salvia miltiorrhiza kökü) , dong quai (Angelica sinensis-Çin melekotu) ile beraber kullanımında Coumadinin etkisinin arttığı gözlenmiştir.

Koenzim Q-10 ve St. John's wort (Sarı kantaron herbası) kullanımı ile genellikle Coumadinin etkisinin azaldığı gözlenmiştir.

 

KULLANIM ŞEKLİ VE DOZU

Dozaj ve Laboratuvar Kontrolleri:

Antikoagülan tedavinin amacı, koagülasyon mekanizmasına engel olmak ve böylelikle tromboz oluşumunu ya da yaygınlaşmasını önlemektir.

Tedavi sırasında hastada spontan kanamalara yol açmayacak doz sınırları içinde kalmak gerekir.

Coumadin'in uygulanımı ve dozajı, hastanın ilaca olan duyarlılığına göre değişir. Kanda protrombin zamanının tayini bu duyarlılığın en iyi göstergesidir. Kandaki protrombin zamanı, K vitaminine bağımlı Faktör VII ve H'nin azalmasını yansıtır. Kumarin türü antikoagülanlar hem bu faktörleri, hem de Faktör IX'u etkilerler.

Kan protrombin zamanı, Coumadin tedavisine başlandıktan sonra kanda protrombin zamanı her gün tayin edilmeli ve protrombin zamanı terapötik sınırlar içinde stabilize oluncaya kadar, bu tayinler her gün tekrarlanmalıdır. Protrombin zamanı terapötik sınırlar içinde stabilize olduktan sonra, protrombin zamanı tayinleri 1-4 haftalık aralıklarla yapılabilir. Terapötik antikoagülasyonu sağlayan protrombin zamanları, normal protrombin zamanının 1.5-2.5 katıdır. Örneğin, kontrol protrombin zamanı 12 saniyeyse, 18-30 saniye arasındaki protrombin zamanları terapotik antikoagülasyon sınırlarıdır.

Tedavinin Başlatılması:

İlk doz olarak günde 10-15 mg Coumadin verilir. Protrombin zamanı cevabına göre bu doz (genellikle 2-3 gün sonra) yeniden düzenlenir. Tedavinin başlatılması sırasında yükleme dozu uygulamamanın nedeni, Faktör II, IX ve X'daki azalmanın yükleme dozuyla hızlandırılamamasındandır.

Başlangıç dozunun yüksek olmasından kaçınmakla, protrombin zamanındaki ani artışlar önlenmiş olur.

İdame Dozu:

Hastaların çogunda günde 2-10 mg'lık idame dozları yeterlidir.

Tedavi süresi:

Genel olarak tromboz ve emboli tehlikesi ortadan kalkıncaya kadar tedaviye devam edilir.

Coumadin Kullanan Hastalarda Diş Müdahaleleri ve Ameliyatlar:

Hastayı tedavi etmekte olan hekim ile diş hekimi ve cerrah arasındaki yakın işbirliği esastır. Müdahale sırasında antikoagülan tedavinin bırakılması trombo-embolizm tehlikesini artırabilir. Antikoagülan tedaviye tam dozda devam edilmesi halinde ise ameliyat bölgesinde kanamalar olabilir. Eğer daha önce ve ameliyat sırasında ya da ameliyattan hemen sonra antikoagülan tedavisi yapılması gerekiyorsa, Coumadin dozunun, kontrol düzeyinin 1.5-2.5 katı fazlasında olabilecek bir protrombin zamanına göre ayarlanması gerekir. Ameliyat bölgesinde gerektiğinde lokal hemostazı sağlayacak, absorbe olabilir, hemostatik preparatlar ve sütürler uygulanmalıdır.

Coumadin ve Heparinin Birlikte Kullanımı

Coumadin'in ilk dozu ile etkili bir protrombin uzaması arasında belirli bir zaman geçmesi gerektiğinde, acil durumlarda Coumadin ile birlikte sodyum heparin uygulamasıyla tedaviye başlanabilir. Heparin, protrombin zamanının uzamasına yol açtığından, protrombin zamanı tayinlerinin müteakip heparin dozundan hemen önce (intravenoz heparin uygulanımından en az 5 saat, subkütan heparin uygulanımından en az 24 saat sonra) yapılmalıdır.

 

DOZ AŞIMI

Kanama ile birlikte olan ya da olmayan protrombinopenide (hipoprotrombinemide) Coumadin tedavisinin durdurulması ve gerekli görülüyorsa, oral ya da parenteral K vitamini uygulanımı ile durum hızla kontrol altına alınabilir. Mikroskopik hematüri, aşırı adet kanamaları, melena, peteşiler ya da traş sırasındaki kesiklerin fazla kanaması, güvenilirlik sınırını aşmış hipoprotrombineminin erken işaretidir.

Hafif kanama ile ya da kanamasız olarak seyreden aşırı hipoprotrombinemi durumlarında Coumadin'in bir ya da birden fazla dozlarının bırakılması ve gerekiyorsa, oral yoldan 2.5-10 mg'lık K vitamin dozlarının verilmesiyle sorun kolayca çözülebilir. Hafif kanama devam ediyor ya da aşikar bir kanamaya dönüşüyorsa, parenteral yoldan 5-25 mg dozunda K vitamini verilmeli, K vitaminine yeterli cevap alınamıyorsa, taze tam kan transfüzyonları yapılmalıdır.

 

SAKLAMA KOŞULLARI

25° C'nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

Doktora danışmadan kullanılmamalıdır.

Çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız.

 

TİCARİ TAKDİM ŞEKLİ VE AMBALAJ MUHTEVASI

Her tablette 5 mg varfarin sodyum içeren 28 tabletlik blister ambalajlarda.

 

PİYASADA MEVCUT DİĞER FARMASÖTİK DOZAJ ŞEKİLLERİ

Coumadin 10 mg tablet: Her tablette 10 mg varfarin sodyum içeren 28 tabletlik blister ambalajlarda

 

RUHSAT SAHİBİ

Zentiva Sağlık Ürünleri San. ve Tic. A.Ş. Büyükdere Caddesi, Ali Kaya Sokak No: 7 34370 Levent İstanbul

 

ÜRETİM YERİ

Zentiva Sağlık Ürünleri San. ve Tic. A.Ş. Küçükkarıştıran 39780 Lüleburgaz

 

RUHSAT TARİH VE NUMARASI

30.07.2009 - 219/88 Reçete ile satılır.

Hasan Kasap - DoktorTakvimi.com    Hasan KASAP


Önceki Makale Sonraki Makale
Beden Kitle İndexi COUMADİN Kullanım Kılavuzu